(заполняется в двух экземплярах, один из которых остается у пациента или его законного представителя)

Ортокератологическая коррекция обратимо (временно) устраняет аметропию (близорукость, дальнозоркость и астигматизм) при использовании контактных линз обратной геометрии (разрешённых к применению в Российской Федерации Росздравнадзором) во время ночного сна в режиме, установленном Вашим лечащим врачом.

1. Процедура подбора ортокератологических линз выполняется после предварительного полного офтальмологического обследования, включая кератотопографию, проведённого врачами-офтальмологами ООО Центр детского зрения «Илария» (стоимость обследования 2000, 2500 или 3000 руб. в зависимости от учёной степени специалиста). При наличии у пациентов результатов офтальмологического обследования специалистами других офтальмологических клиник, выполненных не более 1 месяца назад и достоверность которых не вызывает сомнения у врачей-офтальмологов ООО Центр детского зрения «Илария» дополнительно проводится кератотопография (стоимость обследования составляет 800 руб.).

Если пациент является оптимальным кандидатом для ортокератологической коррекции, что определяет офтальмолог после индивидуальной консультации, производится подбор ортокератологических линз.

Пациент или его законные представители должны быть готовыми к тому, что первичный подбор ортокератологической коррекции, включая обучение навыкам использования ортокератологических линз и ухода за ними, может продолжаться до 1-1,5 часов.

2. В случае достижения положительных результатов пациент или его законный представитель производит оплату:

- 14000 рублей за две ортокератологические линзы;

- или 7000 рублей за одну ортокератологическую линзу;

- 2250 руб. за стартовый набор по уходу за ортокератологическими линзами;

- 2000 рублей за подбор ортокератологических линз для достижения максимально возможного эффекта, до 4-х визитов к лечащему врачу в течение 1 (первого) месяца. График повторных осмотров определяет лечащий врач-офтальмолог;

- 500 рублей за каждый повторный осмотр, следующий после окончательного подбора ортокератологических линз, на протяжении всего срока эксплуатации ортокератологических линз (каждые 3-4 мес. в течение 1-1,5 лет).

3. У большинства пациентов запланированное субмаксимальное снижение аметропии и повышение остроты зрения без коррекции достигается к 5-7 дню с момента начала регулярного использования ортокератологических линз в зависимости от исходной степени аметропии, поэтому первый плановый осмотр назначается лечащим врачом именно через этот срок. Явка является строго обязательной.

4. Окончательный эффект в зависимости от степени аметропии и особенностей строения роговицы достигается к концу второй-четвертой недели непрерывного ночного использования ортокератологических линз. При необходимости (не достижение оптимального рефракционного эффекта) Ваш лечащий врач производит бесплатную замену ортокератологических линз, но только при условии обязательной явки на назначенные повторные осмотры в течение первого месяца наблюдения.

Если возникают обстоятельства непреодолимой силы, препятствующие присутствию пациента на повторном осмотре, необходимо поставить в известность менеджеров ООО Центр детского зрения «Илария».

5. Повторные контрольные осмотры производятся каждые 3-4 месяца.

Цель осмотров:

– контроль стабильности достигнутых рефракционных результатов, достоверность обследования возможна только при условии непрерывного ночного использования ортокератологических линз в течение не менее 7 дней;

– исследование состояния роговицы;

– изучение ортокератологических линз на предмет механических повреждений их поверхности, при необходимости проводится безвозмездная дополнительная обработка, поэтому ортокератологические линзы необходимо иметь при себе на каждом контрольном осмотре.

Стоимость контрольного осмотра 500 рублей.

6. Срок использования ортокератологических линз при условии бережного обращения с ними составляет не более 1,5 лет.

7. По истечении эксплуатационного срока и при желании пациента продолжить использование ортокератологической коррекции требуется плановая замена линз.

Стоимость каждой ортокератологической линзы – 7000 руб.

8. При утере ортокератологической линзы или ее механических повреждениях (в том числе поломке), возникших в результате не соблюдения правил бережного обращения (ортокератологическая линза хрупкая) в период эксплуатационного срока и исключающих возможность ее использования необходима ее замена.

Стоимость одной ортокератологической линзы составляет 7000 руб.

9. При не достижении объективного целевого результата от ортокератологической коррекции (максимально возможная высокая острота зрения в утренние часы) в течение первого месяца при соблюдении пациентом всех рекомендаций лечащего врача, пациенту возвращаются денежные средства, затраченные им за ортокератологические линзы, при условии их возврата и отсутствия механических повреждений.

10. Полное офтальмологическое обследование, показанное всем пациентам с аметропиями с периодичностью 1 раз в 6-12 месяцев, необходимое для оценки динамики заболевания (прогрессирование близорукости), обнаружения дистрофических изменений периферических отделов сетчатки (которые возможны даже при условии стабилизации близорукости) и назначения необходимого объема консервативного лечения, проводится в условиях ООО Центр детского зрения «Илария» на основании установленного прейскуранта медицинских услуг или врачами-офтальмологами сторонних медицинских учреждений.

11. Несоблюдение установленных правил ухода за ортокератологическими линзами и условий, обязательных для их использования, может привести к возникновению воспаления переднего отрезка глаз. Средства, используемые для обработки ортокератологических линз и создания комфортных условий их использования, могут привести к возникновению аллергических реакций (в этих случаях необходимо отказаться от их использования и незамедлительно поставить в известность о случившемся лечащего врача-офтальмолога).

Я, _____________________________________________ (Ф.И.О пациента или его законного представителя) подтверждаю, что все выше перечисленные разделы Информированного согласия мне понятны, я получил исчерпывающие ответы в устной форме на все дополнительные вопросы, которые у меня возникли. Я получил в письменной форме инструкцию по уходу за ортокератологическими линзами.

Подпись Пациента (его законного представителя) _______________ / _______________________

Подпись врача-офтальмолога _______________ / _______________________

«_____» _______________ 2016 г.